Intake formulier

Uw naam:

Uw e-mail:

Uw telefoonnummer:

Uw adres:

Uw postcode:

Uw woonplaats:

Welke auto gaat u rijden?

Wat voor elektra hoofd aansluiting heeft u?

Wilt u een lader op de wand of een paal?

Wilt u een vaste kabel aan de lader of een stopcontact?

Wilt u een speciale kleur?

Wilt u gaan verrekenen met de laadpaal?

Moet er graaf- of straatwerk gedaan worden en zo ja, hoeveel meter?

Heeft u een begaanbare kruipruimte?

Hoe ver in meters is de horizontale afstand tussen de meterkast en lader?

Hier graag een foto van het overzicht van de meterkast

Hier graag een foto van de slimme meter (max 4MB)

Hier graag een foto van de groepenkast (max 4MB)

Graag ontvangen wij een foto van de plek waar de lader komt (max 4MB)

Graag een foto van eventueel straat/graafwerk (max 4MB)

Ruimte voor extra foto (max 4MB)

Eigen opmerkingen

Ik ga akkoord met de privacy voorwaarden